Руководителю
Департамента труда и занятости населения 
города Москвы

О.В. Нетеребскому

ЗАПРОС
о выдаче заключения о привлечении и об использовании 
иностранных работников
от ___________200__г. №____
В _____________________________________________________________ 
                    (наименование подразделения или территориального органа ФМС России)
«___»___________200__г. обратился работодатель, заказчик работ (услуг) 
____________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)
с целью получения разрешения на привлечение и использования иностранных работников. 
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя:
____________________________________________________________________
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей от «___»_____________г. серия _______№_____________,
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)____________________________________________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения «___»_____________г. серия ______№________+_____________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________
_________________________________________________________________
(паспорт, серия, номер, адрес места жительства – для физических лиц)
Вид экономической деятельности (по ОКВЭД)_____________________
Штатная численность работников ___чел., из них _______иностранных граждан.

Сведения о планируемом привлечении и использовании 
иностранных работников

№
п/п	Профессия, специальность или должность работника 
по ОКПДТР	Численность привлекаемых иностранных работников	Срок, на который предполагается привлечение и использование иностранного работника
(указать период 
С … по)	Государство постоянного (преимущественного) проживания иностранных работников 
по ОКСМ*

	Размер заработной платы по профессии, специальности, должности	Особые условия работы	
	1	2	3	4	5	6	

Для подбора работников для замещения свободных рабочих мест (вакантных должностей) работодатель, заказчик работ (услуг) обращался 
в ____________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
____________________________________________________________
(даты и номер обращения)
Привлечение и использование иностранных работников планируется работодателем, заказчиком работ (услуг) на территории____________________
____________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, административно-территориальной единицы, муниципального образования, населенного пункта)

по__________________________________________________________________
(вид экономической деятельности (по ОКВЭД))

_________________________       ________________      _____________________
(должность сотрудника ФМС России                             (подпись)                                   (фамилия, имя, отчество           или ее территориального органа)                                                                                   сотрудника ФМС России или     
                                                                                                                                             ее территориального органа)

М.П.