Плательщик (Ф.И.О) _______________________________
Адрес плательщика: ________________________________
ИНН плательщика __________________________________
№ лицевого счета плательщика: _______________________
Платеж по сроку: ___________________________________
Сумма налога (сбора): _______________________________
                                  Пеня: ____________________________
                              Штраф: ____________________________
                 Итого к уплате: _____500 рублей_____________
Плательщик (подпись): ______________________________
		
Плательщик (Ф.И.О) ________________________________
Адрес плательщика: ________________________________
ИНН плательщика __________________________________
№ лицевого счета плательщика: _______________________
Платеж по сроку: ___________________________________
Сумма налога (сбора): _______________________________
                                  Пеня: ____________________________
                              Штраф: ____________________________
                 Итого к уплате: _________500 рублей__________
Плательщик (подпись): ______________________________